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彌散性血管內凝血診斷中國專家共識(2017年版)

時間: 2021-08-30

中華血液學雜志2017年5月第38卷第5期

中華醫學會血液學分會血栓與止血學組DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.05.001通信作者:胡豫,華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院血液病研究所,430022,Email:dr_huyu@126.comConsensusofChineseexpertsondiagnosisofdisseminatedintravascularcoagulation(version2017)ThrombosisandHemostasisGroup,HematologySocietyofChineseMedicalAssociationCorrespondingauthor:HuYu,InstituteofHematology,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China.Email:dr_huyu@126.com一、概述彌散性血管內凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是在許多疾病基礎上,致病因素損傷微血管體系,導致凝血活化,全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發纖溶亢進,引起以出血及微循環衰竭為特征的臨床綜合征。在DIC發生發展的過程中涉及到凝血、抗凝、纖溶等多個系統,臨床表現也多樣化,容易與其他引起出凝血異常疾病相混淆,因此DIC的診斷仍然是一項需要豐富專業經驗和具有挑戰性的工作。二、臨床表現DIC不是一個獨立的疾病,而是眾多疾病復雜病理過程中的中間環節,其主要基礎疾病或誘因包括:嚴重感染、惡性腫瘤、病理產科、手術及外傷等。除原發疾病臨床表現外,尚有DIC各期的臨床特點,故臨床表現復雜且差異很大。DIC早期高凝狀態期,可能無臨床癥狀或輕微癥狀,也可表現血栓栓塞、休克;消耗性低凝期以廣泛多部位出血為主要臨床表現;繼發性纖溶亢進期:出血更加廣泛且嚴重,難以控制的內臟出血;臟器衰竭期可表現肝腎功能衰竭,呼吸循環衰竭是導致患者死亡的常見原因。DIC典型的臨床表現如下:1.出血:自發性、多部位(皮膚、黏膜、傷口及穿刺部位)出血,嚴重者可危及生命。2.休克或微循環衰竭:休克不能用原發病解釋,頑固不易糾正,早期即出現腎、肺、腦等器官功能不全。3.微血管栓塞:累及淺層皮膚、消化道黏膜微血管,根據受累器官差異可表現為:頑固性休克、呼吸衰竭、意識障礙、顱內高壓、多器官功能衰竭。4.微血管病性溶血:較少發生,表現為進行性貧血、貧血程度與出血量不成比例,偶見皮膚、鞏膜黃染。三、實驗室檢查DIC的實驗室檢查包括兩方面:一是反映凝血因子消耗的證據,包括凝血酶原時間(PT)、部分激活的凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原濃度及血小板計數;二是反映纖溶系統活化的證據,包括纖維蛋白原/纖維蛋白降解產物(FDP)、D-二聚體、血漿魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)。此外,國外近年來開展分子標志物用于DIC早期診斷,發現部分標志物,如TAT可有診斷意義,有望用于臨床。四、診斷在DIC診斷中,基礎疾病和臨床表現是兩個很重要的部分,不可或缺,同時還需要結合實驗室指標來綜合評估,任何單一的常規實驗診斷指標用于診斷DIC的價值十分有限。國內早在1986年就首次提出了DIC的診斷標準,2012年修訂的《彌散性血管內凝血診斷與治療中國專家共識》在全國各家醫療機構廣泛應用,推進了DIC臨床診治水平的不斷提高,但仍存在不能精確定量等缺陷。近年來歐美和日本專家相繼制訂出多指標的DIC積分診斷系統,包括:國際血栓與止血協會標準(ISTH)、日本衛生福利部標準(JMHW)、日本急診醫學學會標準(JAAM)。但是,這三個標準診斷的準確性和實用性仍存在廣泛爭議。上述三大積分系統目前在國內臨床使用較為混亂,尚無在中國人群對上述三大積分系統進行驗證的研究數據。為進一步推進中國DIC診斷的科學化、規范化,統一診斷標準,中華醫學會血液學分會血栓與止血學組于2014年起通·362·中華血液學雜志2017年5月第38卷第5期ChinJHematol,May2017,Vol.38,No.5過多中心、大樣本的回顧性與前瞻性研究,建立了中國彌散性血管內凝血診斷積分系統(ChineseDICscoringsystem,CDSS)(表1),

該系統突出了基礎疾病和臨床表現的重要性,強化動態監測原則,簡單易行,易于推廣,使得有關DIC診斷標準更加符合我國國情。此外,DIC是一個動態的病理過程,檢測結果只反映這一過程的某一瞬間,利用該積分系統動態評分將更有利于DIC的診斷。表1中國彌散性血管內凝血診斷積分系統(CDSS)積分項存在導致DIC的原發病臨床表現不能用原發病解釋的嚴重或多發出血傾向不能用原發病解釋的微循環障礙或休克廣泛性皮膚、黏膜栓塞,灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成,不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭實驗室指標血小板計數非惡性血液病≥100×109/L80~<100×109/L<80×109/L24h內下降≥50%惡性血液?。?0×109/L24h內下降≥50%D-二聚體<5mg/L5~<9mg/L≥9mg/LPT及APTT延長PT延長<3s且APTT延長<10sPT延長≥3s或APTT延長≥10sPT延長≥6s纖維蛋白原≥1.0g/L<1.0g/L分數211101211102301201注:非惡性血液?。好咳沼嫹?次,≥7分時可診斷為DIC;惡性血液?。号R床表現第一項不參與評分,每日計分1次,≥6分時可診斷為DIC。PT:凝血酶原時間;APTT:部分激活的凝血活酶時間五、鑒別診斷1.血栓性血小板減少性紫癜(TTP):TTP是一組以血小板血栓為主的微血管血栓出血綜合征,其主要臨床特征包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經精神癥狀、發熱和腎臟受累等。遺傳性TTP系ADAMTS13基因突變導致酶活性降低或缺乏所致;特發性TTP因患者體內存在抗ADAMTS13自身抗體(抑制物)而導致ADAMTS13活性降低或缺乏;繼發性TTP由感染、藥物、腫瘤、自身免疫性疾病等因素引發。2.溶血性尿毒癥綜合征(HUS):HUS是以微血管內溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能衰竭為特征的綜合征。病變主要局限于腎臟,主要病理改變為腎臟毛細血管內微血栓形成,少尿、無尿等尿毒癥表現更為突出,多見于兒童與嬰兒,發熱與神經系統癥狀少見。HUS分為流行性(多數有血性腹瀉的前驅癥狀)、散發性(常無腹瀉)和繼發性。實驗室檢查:尿中大量蛋白、紅細胞、白細胞、管型、血紅蛋白尿、含鐵血黃素及尿膽素,腎功能損害嚴重;HUS患者血小板計數一般正常,血涂片破碎紅細胞較少,血漿ADAMTS13活性無降低。3.原發性纖溶亢進:嚴重肝病、惡性腫瘤、感染、中暑、凍傷可引起纖溶酶原激活物抑制物(PAI)活性減低,導致纖溶活性亢進、纖維蛋白原減少、其降解產物FDP明顯增加,引起臨床廣泛、嚴重出血,但無血栓栓塞和微循環衰竭表現。原發性纖溶亢進時無血管內凝血存在,無血小板消耗與激活,因此,血小板計數正常。由于不是繼發性纖溶亢進,故D-二聚體正?;蜉p度增高。4.嚴重肝?。憾嘤懈尾〔∈?,黃疸、肝功能損害癥狀較為突出,血小板減少程度較輕、較少,凝血因子Ⅷ活性(FⅧ∶C)正?;蛏?,纖溶亢進與微血管病性溶血表現少見,但需注意嚴重肝病合并DIC的情況。5.原發性抗磷脂綜合征(APS):臨床表現包括:血栓形成,習慣性流產,神經癥狀(腦卒中發作、癲癇、偏頭痛、舞蹈癥),肺高壓癥,皮膚表現(網狀皮斑、下肢潰瘍、皮膚壞死、肢端壞疽)等;實驗室檢查:抗磷脂抗體抗體(APA)陽性,抗心磷脂抗體(ACA)陽性,狼瘡抗凝物質(LA)陽性,BFP-STS相關抗體假陽性,Coomb試驗陽性,血小板數減少及凝血時間延長。(執筆:胡豫、梅恒)參與本共識修訂討論的專家(按姓氏拼音排列):白曉川(寧夏醫科大學總醫院血液科);柴曄(蘭州大學第二醫院);陳方平(中南大學湘雅醫院);程韻楓(復旦大學附屬中山醫院);戴克勝(蘇州大學附屬第一醫院);丁凱陽(安徽醫科大學附屬省立醫院);丁秋蘭(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院);方美云(大連醫科大學附屬第一醫院);馮建明(青海省人民醫院);馮瑩(廣州醫科大學附屬第中華血液學雜志2017年5月第38卷第5期ChinJHematol,May2017,Vol.38,No.5·363·二醫院);顧?。ńK省蘇北人民醫院);郭濤(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院);韓悅(蘇州大學附屬第一醫院);侯明(山東大學齊魯醫院);胡豫(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院);黃瑞濱(南昌大學第一附屬醫院);冀學斌(山東大學齊魯醫院);雷平沖(河南省人民醫院);李曉靜(成都市婦女兒童中心醫院);李艷(中國醫科大學附屬第一醫院);梅恒(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院);牛挺(四川大學華西醫院);彭軍(山東大學齊魯醫院);阮長耿(蘇州大學附屬第一醫院);邵秀茹(哈爾濱血液腫瘤研究所);孫競(南方醫科大學南方醫院);王書杰(中國醫學科學院北京協和醫院);王曉敏(新疆維吾爾自治區人民醫院);王學鋒(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院);吳競生(安徽醫科大學附屬省立醫院);吳潤暉(首都醫科大學附屬北京兒童醫院);薛峰(中國醫學科學院、北京協和醫學院血液學研究所、血液病醫院);楊林花(山西醫科大學第二醫院);楊仁池(中國醫學科學院、北京協和醫學院血液學研究所、血液病醫院);余自強(蘇州大學附屬第一醫院);張廣森(中南大學湘雅二醫院);張磊(中國醫學科學院、北京協和醫學院血液學研究所、血液病醫院);張曉輝(北京大學人民醫院血液病研究所);趙永強(中國醫學科學院北京協和醫院);周郁鴻(浙江中醫藥大學附屬第一醫院);周澤平(昆明醫科大學第二附屬醫院);朱宏麗(解放軍301醫院)(收稿日期:2017-03-07)(本文編輯:徐茂強)·讀者·作者·編者·本刊對來稿中統計學處理的有關要求1.統計學符號:按GB3358—1982《統計學名詞及符號》的有關規定,統計學符號一律采用斜體。2.研究設計:應告知研究設計的名稱和主要方法。例如:調查設計分為前瞻性、回顧性還是橫斷面調查研究;實驗設計應告知具體的設計類型,如自身配對設計、成組設計、交叉設計、析因設計、正交設計等;臨床試驗設計應告知屬于第幾期臨床試驗,采用了何種盲法措施等。主要做法應圍繞重復、隨機、對照、均衡4個基本原則概要說明,尤其要告知如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。3.資料的表達與描述:用均數±標準差(x±s)表達近似服從正態分布的定量資料,用中位數(四分位數間距)[M(QR)]表達呈偏態分布的定量資料。用統計表時,要合理安排縱橫標目,并將數據的含義表達清楚。用統計圖時,所用統計圖的類型應與資料性質相匹配,并使數軸上刻度值的標法符合數學原則。用相對數時,分母不宜小于20,要注意區分百分率與百分比。4.統計學分析方法的選擇:對于定量資料,應根據所采用的設計類型、資料所具備的條件和分析目的,選用合適的統計學分析方法,不應盲目套用t檢驗和單因素方差分析。對于定性資料,應根據所采用的設計類型、定性變量的性質和頻數所具備的條件及分析目的,選用合適的統計學分析方法,不應盲目套用χ2檢驗。對于回歸分析,應結合專業知識和散布圖,選用合適的回歸類型,不應盲目套用簡單直線回歸分析;對具有重復實驗數據檢驗回歸分析資料,不應簡單化處理;對于多因素、多指標資料,要在一元分析的基礎上,盡可能運用多元統計分析方法,以便對各因素之間的交互作用和多指標之間的內在聯系做出全面、合理的解釋和評價。5.統計結果的解釋和表達:當P<0.05(或P<0.01)時,應表述為對比組之間的差異有統計學意義,而不應表述為對比組之間具有顯著性(或非常顯著性)差異;應寫明所用統計學方法的具體名稱(如:成組設計資料的t檢驗、兩因素析因設計資料的方差分析、多個均數之間兩兩比較的q檢驗等),統計量的具體值(如t=3.45,χ2=4.68,F=6.79等);在用不等式表示P值的情況下,一般情況下選用P>0.05、P<0.05和P<0.01表達方式,無須再細分為P<0.001或P<0.0001。當涉及總體參數(如總體均數、總體率等)時,在給出顯著性檢驗結果的同時,應再給出95%可信區間。6.樣本數(病例數)小于20例的臨床研究,原則上不進行統計學分析。本刊編輯部

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