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新型冠狀病毒肺炎相關靜脈血栓栓塞癥防治建議(試行)

時間: 2021-08-30

中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組 中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會 全國肺栓塞與肺血管病防治協作組 全國肺栓塞與深靜脈血栓形成防治能力建設項目辦公室 通信作者:翟振國,中日友好醫院呼吸中心呼吸與危重癥醫學科 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心,北京100029,Email:zhaizhenguo2011@126.com;李承紅,江漢大學附屬醫院呼吸與危重醫學科,武漢430000,Email:15827636399@163.com;王辰,中國醫學科學院 北京協和醫學院,北京100730,Email:cyh-birm@263.net DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.11.000  新型冠狀病毒肺炎(Novel Coronavirus Pneumonia,NCP)是一種新型的呼吸道傳染病。2019年12月以來,我國湖北省武漢市陸續發現了NCP患者,隨著疫情的蔓延,我國其他地區及境外也陸續發現了此類病例。在一線臨床醫師的實踐中,發現將近20%的NCP患者會出現凝血功能異常,幾乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊亂[1-2]。重癥感染或膿毒血癥所導致的急性炎癥反應可以通過多種途徑影響凝血和纖溶功能,包括循環蛋白C和抗凝血酶-Ⅲ水平下降,纖溶酶原激活物抑制劑-1水平的上調等因素,最終導致凝血級聯反應的活化和纖溶過程的抑制,從而進一步促進血栓形成。部分NCP患者在疾病進展過程中病情突然惡化,D-二聚體顯著升高,甚至出現猝死。對此,要關注是否存在深靜脈血栓形成(DVT)脫落后發生肺血栓栓塞癥(PTE)。建議在NCP的防控和救治過程中,評估發生靜脈血栓栓塞癥(VTE) 的風險,對高危者實施有效的預防,對突然出現氧合惡化、呼吸窘迫、血壓下降等臨床表現者需警惕PTE的發生,及時給予相應治療。 面對此次疫情,我們參考國家衛生健康委和世界衛生組織(WHO)的有關診療方案及臨床指南[3-4],以及國內外已經發布的其他病毒感染相關指南以及循證醫學證據[5–7],并結合既往國內外醫院內VTE防治管理的循證醫學證據及臨床經驗[8–11],組織國內循證醫學、VTE防治領域、危重癥醫學領域的專家,并特別邀請部分在武漢防治前線的專家,共同撰寫了本建議。 本建議適用于指導臨床一線醫護人員對NCP患者實施VTE的風險評估、預防和臨床診治,但并不能取代臨床醫務人員的判斷,而是對加強這些患者的臨床管理并提供最新指導。在患者的診療中,感染的預防與控制至關重要,但針對并發癥的預防和優化管理可以顯著降低患者死亡的風險。 一、方法學 1. 檢索方法:計算機檢索PubMed、CBM、CNKI、萬方數據庫及指南相關網站,包括醫脈通、NICE、NGC、SIGN、WHO和GIN等,搜集已發表的NCP、重癥急性呼吸綜合征(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)、埃博拉以及寨卡五種傳染病相關的臨床實踐指南。檢索時限均從建庫至2020年1月30日。中文檢索詞包括“冠狀病毒”、“中東呼吸綜合征、“嚴重急性呼吸綜合征”、“非典型肺炎”、“2019新型冠狀病毒”、“武漢病毒”、”埃博拉”、“寨卡”、“指南”、“草案”和“共識”等,和VTE相關的中文檢索詞包括“靜脈血栓栓塞癥”、“深靜脈血栓形成”、“肺栓塞”、“肺血栓栓塞癥”。英文檢索詞包括:“Coronavirus”、"Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus"、“MERS”、“SARS”、“2019-nCoV”、“Wuhan-Cov”、“Ebola virus”、”Zika”、“Practice guideline”、“Recommendation*”和“Statement*”。和VTE相關的英文檢索詞包括“Venous Thromboembolism”,“Deep Venous Thrombosis”,“Pulmonary Embolism”, “Pulmonary Thromboembolism”。同時,手工檢索谷歌學術和期刊預印平臺,包括MedRxiv(https://www.medrxiv.org)、SSRN(https://www.ssrn.com/index.cfm/en)、ChemRxiv(https://chemrxiv.org)、BioRxiv(https://www.biorxiv.org),進一步對未納入NCP與VTE相關的實踐指南進行補充檢索。對無法獲取全文的臨床指南通過郵件聯系官方或通信作者以獲取全文。 2. 注冊:本防治與管理建議已在國際實踐指南注冊平臺(International Practice Guidelines Registry Platform,http://www.guidelines-registry.org)進行了注冊,注冊號:IPGRP-2020CN009。 3. 納入和排除標準:納入標準:(1)與NCP、SARS、MERS、埃博拉以及寨卡五種傳染病與VTE相關的實踐指南;(2)以英文或中文發表;(3)公開發表在同行評審的期刊或網站上。排除標準:(1)指南的翻譯、摘要;(2)無法獲取全文的指南;(3)舊版本指南;(4)書目指南和指南計劃書。 4. 文獻篩選和資料提?。河?名研究人員(玉炫、羅旭飛)按照納入排除標準使用Endnote X9文獻管理軟件獨立進行文獻篩選。篩選過程中兩者進行階段性交叉核對,若遇分歧,則第三位研究人員介入討論解決。同時由3名研究人員(王靜、張萌、甄凱元)按照預先設定的基本信息提取表兩兩獨立進行資料提取及交叉核對,若遇分歧則討論解決。提取信息包括:指南題目、指南領域、目標人群、發表年份、指南制訂機構、國家等。 5. 質量評價:采用AGREE Ⅱ[12]工具和RIGHT[13]工具對納入的相關指南進行方法學質量和報告質量的評價。 6. 推薦意見分析:分析納入指南的推薦意見,針對VTE部分,進行專題討論,重點關注推薦意見的方向、強度和證據質量的分級,為本指南推薦意見提供借鑒。 二、NCP患者的VTE風險評估 1. NCP臨床分型:根據國家衛生健康委第五版診療方案,其臨床分型如下[3]:(1)輕型:臨床癥狀輕微,影像學未見肺炎表現。(2)普通型:具有發熱、呼吸道等癥狀,影像學可見肺炎表現。(3)重型:具有下列任何一條:①呼吸窘迫,呼吸頻率≥30次/min;②靜息狀態下,指氧飽和度≤93%;③動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。(4)危重型:符合以下情況之一者:①出現呼吸衰竭,且需要機械通氣;②出現休克;③合并其他器官功能衰竭需入住重癥監護室(ICU)監護治療。 2. VTE危險因素和風險評估:從現有的調查結果發現大部分NCP患者都有發熱[1-2],因此即使是普通型的NCP患者也可能會因為物理降溫或藥物的因素出現失水,后期合并胃腸道癥狀的較多,包括腹瀉、納差等,導致機體的非顯性和顯性失水嚴重,出現液體容量不足,血液濃縮等進一步增高血液黏稠度,是VTE的危險因素之一。 NCP患者可能存在其他多種VTE危險因素,重型患者,一旦合并其他感染(如細菌、真菌等)、臥床、肥胖等因素,尤其是在老年人及有基礎疾病者的人群中[2],VTE的風險進一步增加;收住ICU的危重型患者由于低血壓或休克、昏迷或鎮靜等因素可導致肢體靜脈血液回流減慢,血流淤滯。 重型或危重型患者由于大量炎癥介質的釋放、激素和免疫球蛋白的應用也會導致血液高凝;機械通氣、中心靜脈置管、手術等操作會導致血管內皮損傷。以上因素綜合存在,可能導致DVT的發生,甚至有血栓脫落導致致死性PTE的可能。 因此,所有NCP住院患者均應進行VTE風險評估,建議基于不同的臨床情況進行VTE風險評估[9-11]:(1)對于年齡≥40歲,臥床>3 d,確診NCP同時合并下列疾病或危險因素之一,則認為是VTE高?;颊撸耗挲g≥75歲、急性感染性疾?。ㄓ绕涫侵匕Y感染或膿毒癥)、呼吸衰竭、心力衰竭(美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級)、肥胖(體質指數≥30 kg/m2)、既往VTE病史、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性腦梗死、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病。(2)確診NCP,收住內科的住院患者,建議采用Padua評分進行VTE風險評估[14],總分≥4分為VTE高?;颊?,<4分為VTE低?;颊?。(3)確診NCP,如果面臨外科手術或創傷,建議采取Caprini風險評估模型[15]。(4)對于妊娠或產婦,如果出現NCP,同時合并以下危險因素:制動、VTE史、先兆子癇或胎兒宮內發育遲緩、易栓癥、輸血、產后感染、并發系統性紅斑狼瘡、心臟病和鐮刀形紅細胞貧血癥等,提示患者存在較高的VTE風險;其他的風險因素包括:肥胖、多胎妊娠、產后出血等。 三、NCP患者的出血風險評估 出血相關危險因素包括以下幾方面[9]: 1. 患者因素:年齡≥85歲;凝血功能障礙;血小板<50×109/L等。 2. 基礎疾?。海?)活動性出血,如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等;(2)既往顱內出血史或其他大出血史;(3)未控制的高血壓,收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg;(4)可能導致嚴重出血的顱內疾病,如急性腦卒中(3個月內),嚴重顱腦或急性脊髓損傷;(5)糖尿??;(6)惡性腫瘤;(7)嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。 3. 合并用藥:正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。 4. 侵入性操作:接受手術、腰穿和硬膜外麻醉之前4 h和之后12 h等。 以上因素,符合一項,在進行預防時即應該充分考慮出血風險對預防策略、方案、藥物、劑量選擇的影響。 【推薦要點】關于VTE風險評估和出血風險評估:(1)所有的重型、危重型NCP患者,都具有VTE風險,如果沒有禁忌證,都應該考慮進行VTE的預防;(2)對于輕型、普通型患者,如果合并內科疾病或外科情況,建議根據Padua或Caprini 評估模型進行VTE風險評估,對于高?;蛑懈呶;颊?,如果沒有禁忌證,應該考慮VTE的預防;(3)采取預防措施前應對患者進行全面評估,包括基礎疾病、實驗室檢查、合并用藥及侵入性操作的評估。(4)NCP患者治療期間應動態評估VTE風險和出血風險。 四、重型和危重型NCP患者的VTE預防建議 NCP患者治療期間,需要根據VTE風險評估與出血風險評估,結合患者臨床情況制定適合的預防策略,并動態觀察患者病情進展和變化。 1. 重型和危重型NCP合并低出血風險患者的預防策略:對于低出血風險的重型和危重型NCP患者,推薦首選低分子量肝素(LMWH)皮下注射進行預防[4,16],對于多數患者,可應用3 000 U或4 000 U,1次/d,用藥劑量需結合患者具體情況進行調整;因LMWH由腎臟清除,需注意患者腎功能,腎功能不全者慎用,若應用則需減量并監測血漿抗Ⅹa因子活性。對于嚴重腎功能不全患者,可以使用普通肝素,一般情況下5 000 U,皮下注射,2次/d[17]。臨床上可根據患者的具體情況進行調整。對于收住ICU的危重型NCP患者,建議應用藥物預防和(或)機械預防。對于已經應用體外膜式氧合(ECMO)支持的患者,如果已經肝素化,則不必應用額外的藥物預防,以免增加出血的風險[18]。 使用肝素類藥物可能會引起肝素誘導的血小板減少癥(HIT)。對于合并血小板減少或應用肝素期間出現HIT的患者,推薦應用其他抗凝藥,如阿加曲班、比伐盧定、磺達肝癸鈉、利伐沙班等。在VTE預防過程中注意觀察抗凝藥物使用后是否有出血或凝血功能異常,一旦出現可以先停藥并做相應處理[9]。并根據出血風險變化,動態調整預防手段。藥物預防的時間應該貫穿于整個ICU收住期間,或直到危險因素去除。 2. 重型和危重型NCP合并高出血風險患者的預防策略:大多數重型和危重型NCP患者可能存在基礎疾病、凝血功能障礙、使用激素等情況,從而導致出血風險增加,因此需要積極糾正可能導致出血的因素,同時進行機械預防,比如間歇充氣加壓泵(IPC)、分級加壓彈力襪(GCS)等。機械預防的時間應該貫穿于整個ICU收住期間,或直到危險因素去除。 重型和危重型NCP患者,如果出血風險高,可以考慮IPC,每日使用時間應該在18 h以上。臥床超過72 h的患者使用IPC應慎重,可先做雙下肢靜脈超聲排除靜脈血栓后再使用IPC,以避免新形成的靜脈血栓脫落而導致PTE的發生。下列患者不宜使用IPC:下肢靜脈血栓形成者;有外周動脈疾病者;下肢皮炎、壞疽和近期皮膚移植或對IPC材料過敏者;心力衰竭、充血性心力衰竭導致的嚴重下肢水腫或肺水腫者等。 應用IPC,需要培訓醫務人員如何正確使用IPC。培訓內容應包括以下幾個方面:確定可使用IPC的患者;告知患者IPC的使用方法;選擇正確的壓力腿套;穿戴腿套;監控IPC的使用,包括可能出現的并發癥;告知工作人員應注意的技術問題等。 需要提出的是,GCS對于絕對臥床的ICU患者預防價值有限,經常作為IPC的輔助手段。在高出血風險的患者中,推薦應使用IPC和(或)GCS聯合使用,直到出血風險降低。如果患者離開ICU,開始活動,但活動受限,其他VTE風險因素持續存在,可考慮使用GCS。 使用GCS前,應由專業培訓的醫護人員對患者進行指導,避免GCS造成的不良反應。如發生不良反應,則可通過更換不同尺寸、材料、涂抹潤膚劑、降低壓縮程度來避免并發癥的發生。同時,對使用GCS的患者或家屬應進行相關知識的教育,以確保規范應用GCS。 【推薦要點】重型或危重型NCP患者的預防策略:(1)重型或危重型NCP患者,如果合并高出血風險,建議使用IPC進行預防;若合并低出血風險,建議首選藥物預防,如使用LMWH進行預防;對于嚴重腎功能衰竭者(肌酐清除率<30 ml/min),建議應用普通肝素。(2)使用肝素類藥物可能會引起HIT。對于合并血小板減少或應用肝素期間出現HIT的患者,推薦應用非肝素類抗凝藥,如阿加曲班、比伐盧定或磺達肝癸鈉、利伐沙班等。 五、輕型和普通型NCP患者的VTE預防建議 對于輕型和普通型NCP患者,隔離治療是切斷傳播途徑的有效手段。對于隔離治療的普通型NCP患者,隔離治療使活動空間受到限制,活動時間減少,久坐或臥床時間增加,會導致下肢靜脈血流速度減緩,靜脈血流淤滯容易發生下肢DVT。從目前收治的病例情況看,多數輕型或普通型NCP患者預后良好。因此對于這些類型的肺炎患者,在進行積極的隔離與一般治療基礎上,需注意病情變化與不良事件的發生,如果沒有其他風險,可予基本預防,一般建議患者在隔離區域內多飲水,適當活動。對于合并內科疾病或外科情況的輕型、普通型患者,根據Padua或Caprini 評估模型評估為VTE高?;蛑懈呶;颊?,如果沒有抗凝禁忌證,應該考慮藥物預防;建議首選LMWH,藥物預防使用時間原則上至少7~10 d,或直到危險因素去除。 對于有發熱、合并胃腸道癥狀(包括腹瀉、納差等)的患者,會出現非顯性和顯性失水,建議對患者進行VTE預防的健康教育,囑多飲水,在臥床休息的同時,注意鼓勵患者定時在床旁活動、或指導患者在床上進行主動或被動活動,如踝泵運動等。如果飲水困難,且存在顯著失水,并存在電解質紊亂的風險,可行靜脈補液。 對于治愈出院的患者,由于在住院期間活動減少,或者由于存在其他并發癥,仍有一定的VTE風險,因此在出院時需要評估患者是否已經發生VTE或者是否仍然存在VTE的風險。如果出院時VTE的風險仍然存在,可以考慮院外繼續預防,可以考慮皮下注射LMWH或者口服利伐沙班。 對于有VTE風險的妊娠女性,如果存在藥物預防禁忌,建議使用機械預防,即GCS或IPC。對于VTE的風險高、產后VTE風險因素多的剖腹產后女性,建議應用藥物預防和(或)機械預防,藥物預防使用時間可延至妊娠后6周,或者直到VTE風險因素去除。 【推薦要點】 輕型、普通型NCP的預防策略:(1)對于隔離治療的輕型、普通型NCP患者,尤其是對于有發熱、合并胃腸道癥狀(如腹瀉、納差等)的患者,注意及時補充水分;(2)對于合并內科疾病或外科情況的輕型、普通型患者,根據Padua或Caprini 評估模型評估為VTE高?;蛑懈呶;颊?,如果沒有抗凝禁忌證,應該考慮藥物預防;建議首選LMWH;(3)對于治愈出院的患者,如果出院時VTE的風險仍然存在,可以考慮院外繼續預防;(4)疑似患者居家隔離期間,應避免久坐與脫水,鼓勵積極活動,適當多飲水。 六、 NCP患者合并VTE的識別與診治 無論是普通型、重型、危重型NCP患者還是治愈出院的患者,都需要動態監測其病情變化。尤其是對于臥床>3 d的患者,如果出現單側下肢或者雙側下肢的不對稱疼痛、腫脹或不適,或中心靜脈置管的患者出現置管側肢體局部腫脹或淺表靜脈充盈,需要警惕DVT的發生;如果出現用基礎疾?。ㄈ鏝CP本身)難以解釋的胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥等,應該警惕PTE的發生。 1. D-二聚體的評價和疑診DVT的處理策略:對于NCP住院患者,如果有條件,應該監測D-二聚體或其他凝血指標的動態變化,肺炎早期D-二聚體的升高可能和炎癥反應有關,急劇的突然升高,并伴有呼吸衰竭表現,往往提示急性炎癥反應風暴,提示病情進展。隨著病情的控制,D-二聚體逐漸下降并恢復正常。 如果NCP控制穩定,而D-二聚體進行性升高,或者D-二聚體在恢復過程中又進行性升高,如果沒有原發病進展的證據,應該考慮完善雙下肢靜脈超聲除外下肢DVT,如果有上肢或上腔靜脈置管,應該完善上肢靜脈超聲檢查除外上肢DVT。 在危重癥NCP救治過程中,少數患者會使用ECMO,適宜的抗凝強度和ECMO流量,對于DVT有一定的預防作用,在ECMO運行期間應該注意血栓和出血的平衡,并進行VTE的動態監測和管理。 2. 疑診PTE的處理策略和危重患者的救治:臨床高度懷疑PTE的患者,診斷應結合臨床癥狀、實驗室檢查及床旁檢查(下肢靜脈超聲及超聲心動圖)進行綜合判斷,如果明確下肢DVT或發現右心血栓的證據,則可以按照急性PTE進行治療。如果無法明確,若防護條件允許,建議完善CT肺動脈造影(CTPA)除外PTE??紤]到NCP本身的傳播風險和肺部病變存在導致的假陽性因素,不建議通過肺通氣-灌注顯像進行PTE的診斷。 具有VTE危險因素者,若出現PTE的癥狀或體征時,需要進入診斷流程,主要包括:疑診、確診、求因與危險分層,并根據危險分層制定相應的治療策略,具體方案參見《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》[9]與《中國血栓性疾病防治指南》[10]。但是,考慮到NCP的傳染性和其他特點,在進行PTE的識別和診治時需要根據實際情況進行調整。如果病情重,或者由于條件所限不能做相關檢查,如果沒有抗凝禁忌證,建議啟動抗凝藥物治療。 在NCP診治過程中,如果病情突然加重,出現血壓下降或心搏驟停等高危PTE的征象,如果不能用原發肺炎解釋,同時除外其他原因所導致的休克或心搏驟停,床旁超聲心動圖提示新發右心室負荷增加或肺動脈高壓,可以在充分知情同意的情況下啟動溶栓治療或其他心肺支持治療手段(如ECMO等)[9,11]。 對于已經出院和住在隔離區域(如方艙醫院等)的患者,應該囑患者注意適當活動,多飲水,盡量避免久坐或臥床不動。當出現單側或雙側下肢腫脹、疼痛、皮膚顏色變青紫、暗紅、胸悶、胸痛或呼吸困難時,需警惕VTE的發生。一旦發生不要驚慌,勿按摩患肢及大幅度活動,應盡快告知主管醫師進行評估并到就近醫院就診。 【推薦要點】NCP并發VTE的識別與診治:(1)對于NCP,需要動態監測患者病情變化,如果出現相應癥狀,應警惕DVT或PTE的發生;(2)臨床高度懷疑DVT或PTE,診斷應以床旁檢查(下肢靜脈超聲及超聲心動圖)為主,若防護條件允許,建議行CTPA除外PTE;(3)如果病情重,或者由于條件所限不能做相關檢查,如果沒有抗凝禁忌證,建議啟動抗凝藥物治療;(4)如病情危重,出現血壓下降或心搏驟停等高危PTE的征象,如果除外其他原因所導致的休克或心搏驟停,結合床旁超聲心動圖表現,可以在充分知情同意的情況下啟動溶栓治療或其他心肺支持治療手段。 七、結語 鑒于NCP病情的特殊性和復雜性,隔離、防護、救治成為目前一線臨床醫師面臨的幾項關鍵任務。隨著時間的推移和臨床經驗的積累,對NCP的治療會逐漸趨于成熟,但是,某些潛在的并發癥可能會顯著影響到患者的預后。對VTE的風險評估和預防在NCP的綜合救治過程中尤為重要。部分患者病情變化迅速,在治療過程中VTE風險和出血風險存在動態改變,應動態評估,適時調整策略,減少VTE的發生,防止致死性PTE的發生,切實保障患者安全,促進患者早日康復。 希望本建議的發表,能夠為NCP疫情的防控貢獻微薄的力量,為備受疾病困擾的NCP患者提供最佳的照護。由于時間倉促,錯誤和不足之處在所難免,希望大家批評指正。 最后,我們要向奮戰在抗疫第一線的全體醫務人員致以最崇高的敬意! 利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突  專家組成員 主審專家:中國醫學科學院北京協和醫學院(王辰);中日友好醫院心血管外科(劉鵬) 執筆專家:中日友好醫院呼吸中心國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心(萬鈞、謝萬木、翟振國);江漢大學附屬醫院(李承紅);華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(劉先勝);重慶醫科大學附屬第一醫院(陳虹);大連醫科大學附屬第一醫院(季穎群) 武漢抗疫一線專家:北部戰區總醫院(馬壯);北京醫院(許小毛);復旦大學附屬華山醫院(李圣青);河北醫科大學第二醫院(袁雅冬);華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(劉先勝、趙建平);江漢大學附屬醫院(李承紅、朱紫陽);南京醫科大學第一附屬醫院(陳雪松);武漢大學人民醫院(胡克);武漢市肺科醫院(杜榮輝);武漢市金銀潭醫院(魏明);武漢市中心醫院(胡軼);鄭州大學第一附屬醫院(程哲);中日友好醫院呼吸中心國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心(張帥) 討論專家組:北京大學國際醫院(劉雙);北京協和醫院(施舉紅);重慶醫科大學附屬第一醫院(陳虹);大連醫科大學附屬第一醫院(季穎群);廣州醫科大學附屬第一醫院(劉春麗);華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(劉先勝);吉林大學第二醫院(董春玲);解放軍總醫院第一醫學中心(張偉華);空軍軍醫大學唐都醫院(王寧);蘭州大學基礎醫學院循證醫學研究所(陳耀龍);南通大學附屬醫院(倪松石);青島大學附屬醫院(程兆忠);山東省立醫院(朱玲);上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院(時國朝);沈陽醫學院附屬中心醫院(夏書月);深圳市人民醫院(傅應云);首都醫科大學附屬北京朝陽醫院(楊媛華);四川大學華西醫院(易群);同濟大學附屬上海市肺科醫院(劉錦銘);鄭州大學第一附屬醫院(靳建軍);中國醫學科學院阜外醫院肺血管病診治中心(熊長明、柳志紅);中南大學湘雅醫院(唐勇軍);中日友好醫院(萬鈞、謝萬木、高倩、孫藝紅、翟振國) 證據評價組:北京醫院(王靜);重慶醫科大學附屬第一醫院(劉煜亮、王曉慧);江漢大學附屬醫院(覃偉);蘭州大學基礎醫學院循證醫學研究所(玉炫、羅旭飛);首都醫科大學附屬北京安貞醫院(張萌);中日友好醫院呼吸中心國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心(甄凱元、張竹) 外審專家組:北部戰區總醫院(劉蕾、張坡);北京大學第三醫院(張靜);北京積水潭醫院(張運劍);北京醫院(方保民、李擁軍);蚌埠醫學院第一附屬醫院(許啟霞);長沙醫學院呼吸疾病研究所(戴愛國);大連醫科大學附屬第一醫院(張中和);第三軍醫大學第二附屬醫院(范曄);東莞市人民醫院(徐汝洪);福建醫科大學附屬第一醫院(鄧朝勝);廣東省東莞市人民醫院(張平);廣州醫科大學附屬第一醫院 廣州呼吸健康研究院 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心 呼吸疾病國家重點實驗室(洪城、王健、張挪富);貴州省人民醫院(劉維佳);河南科技大學第一附屬醫院(毛毅敏);華中科技大學同濟醫學院病理生理學系衛生部呼吸疾病重點實驗室(胡清華);華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(甄國華);吉林大學第二醫院(徐偉);解放軍總醫院第六醫學中心(李玉英);昆明醫科大學附屬延安醫院(邢西遷);南京醫科大學第一附屬醫院(解衛平);內蒙古自治區包鋼醫院(徐喜媛);內蒙古自治區人民醫院(王佳烈);山西省人民醫院(張愛珍);山西醫科大學第一醫院(胡曉蕓、施熠煒);首都醫科大學附屬北京安貞醫院(朱光發);四川省人民醫院(郭璐);天津市海河醫院(吳琦);天津醫科大學總醫院(門劍龍、董麗霞);溫州醫學院附屬第一醫院(王良興);西安交通大學第一附屬醫院(李滿祥);西藏自治區第二人民醫院(達娃);新疆維吾爾自治區人民醫院(陳穎);新疆維吾爾自治區中醫院(楊惠琴);新疆醫科大學第一附屬醫院(劉暉);新疆醫科大學附屬腫瘤醫院(羅琴);浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院(章銳鋒、應可凈);中國醫科大學附屬第一醫院(劉璠);中國醫學科學院阜外醫院肺血管病診治中心(柳志紅)  參 考 文 獻  [1] Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan , China[J]. The Lancet, 2020, 6736(20): 1-10. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [2] Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study[J]. The Lancet, 2020, 6736(20): 1-7. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7. [3] 國家衛生健康委辦公廳. 新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[EB/OL]. (2020-02-04)[2020-02-05]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml. [4] World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected[EB/OL].(2020-01-29)[2020-02-05]. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. [5] World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection is suspected. Interim guidance, Updated January 2019 (WHO/MERS/Clinical/15.1 Revision 1)[EB/OL].(2019-01-12)[2020-02-05]. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected. [6] Canadian Critical Care Society, Canadian Assoc. Of Emergency Physicians, Assoc. Of Medical M, Infectious Diseases C. Ebola Clinical Care Guidelines-A guide for clinicians in Canada[EB/OL]. (2014-10-28)[2020-02-05]. https://caep.ca/wp-content/uploads/2016/03/ebola_clinical_care_guideline_english_201505.pdf. [7] Levy MM, Baylor MS, Bernard GR, et al. Clinical issues and research in respiratory failure from severe acute respiratory syndrome[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2005,171(5):518-526. DOI:10.1164/rccm.200405-621WS. [8] 中國健康促進基金會血栓與血管專項基金專家委員會, 中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組, 中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會. 醫院內靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議[J]. 中華醫學雜志, 2018, 98(18): 1383-1388. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.18.003. [9] 中國醫師協會呼吸醫師分會肺栓塞, 中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組與肺血管病工作委員會, 全國肺栓塞與肺血管病防治協作組. 肺血栓栓塞癥診治與預防指南[J]. 中華醫學雜志, 2018, 98(14): 1060-1087. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.14.007. [10] 《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會. 中國血栓性疾病防治指南[J]. 中華醫學雜志, 2018, 98(36): 2861-2888. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.36.002. [11] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism Developed in Collaboration with the European Respiratory Society (ERS)[J]. Eur Heart J, 2020, 41(4):543-603. DOI:10.1093/eurheartj/ehz405. [12] Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Ⅱ: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care[J]. CMAJ, 2010, 182(18):E839-E842. DOI:10.1503/cmaj.090449. [13] Chen Y, Yang K, Maru?ic A, et al. A Reporting Tool for Practice Guidelines in Health Care: The RIGHT Statement[J]. Ann Intern Med, 2017, 166(2):128-132. DOI:10.7326/M16-1565. [14] Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score[J]. J Thromb Haemost, 2010, 8(11):2450-2457. DOI:10.1111/j.1538-7836.2010.04044.x. [15] Cronin M, Dengler N, Krauss ES, et al. Completion of the Updated Caprini Risk Assessment Model (2013 Version) [J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2019, 25:1076029619838052. DOI:10.1177/1076029619838052. [16] Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012[J]. Intensive Care Med, 2013, 39(2):165-228. DOI:10.1007/s00134-012-2769-8. [17] Duranteau J, Taccone FS, Verhamme P, et al. ESA VTE Guidelines Task Force. European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Intensive care[J]. Eur J Anaesthesiol, 2018, 35(2):142-146. DOI:10.1097/EJA.0000000000000707. [18] 中國醫師協會呼吸醫師分會危重癥醫學專業委員會, 中華醫學會呼吸病學分會危重癥醫學學組. 體外膜式氧合治療成人重癥呼吸衰竭推薦意見[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2019, 42(9): 660-684. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2019.09.006. (收稿日期:2020-02-09) (本文編輯:宋國營) 

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